Coachingsovereenkomst

Coachingsovereenkomst en informed consent

Tussen:

De Positieve Dokter gevestigd te Leiden, KvK-nummer 85036056, vertegenwoordigd door

Angelique Glansdorp, hierna te noemen: leefstijlarts, en

Naam cliënt: _________________________

Geboortedatum: _________________________

Adres: _________________________

E-mail: _________________________

hierna te noemen: cliënt.

Artikel 1 – Aard van de dienstverlening

De leefstijlarts biedt (leefstijl)begeleiding aan gericht op vrouwen tussen 30–55 jaar.
De begeleiding is gericht op leefstijl, preventie, gedragsverandering en vrouwengezondheid.
De leefstijlarts treedt niet op als behandelend arts binnen deze overeenkomst.
Er worden geen medische diagnoses gesteld, geen medicatie voorgeschreven en geen medische behandelingen uitgevoerd.
De begeleiding vervangt geen reguliere medische zorg.

De De cliënt blijft te allen tijde zelf verantwoordelijk voor:
– Eigen gezondheid en keuzes
– Het raadplegen van de eigen huisarts of specialist bij medische klachten
De cliënt informeert de leefstijlarts naar waarheid over medische voorgeschiedenis en lopende behandelingen.
De cliënt blijft onder behandeling van haar eigen huisarts indien er medische problematiek speelt.

De overeenkomst start op: ____________
De overeenkomst wordt aangegaan voor:
☐ een of meerdere losse consulten
☐ een traject van 6 consulten
Beide partijen kunnen de overeenkomst schriftelijk beëindigen.
Reeds ingeplande consulten dienen minimaal 24 uur van tevoren te worden geannuleerd. Bij later of niet annuleren, wordt het volledige consultatief in rekening gebracht.

De tarieven zijn te vinden op de website of worden vooraf schriftelijk overeengekomen.
Betaling geschiedt binnen 14 dagen na factuurdatum.
Bij uitblijven van betaling kan het traject worden opgeschort.

De leefstijlarts heeft een inspanningsverplichting, geen resultaatsverplichting.
De leefstijlarts is niet aansprakelijk voor schade voortvloeiend uit beslissingen die cliënt neemt op basis van deze begeleiding.
Indien de leefstijlarts aansprakelijk wordt gesteld voor een vermeende beroepsfout of schade, zal de beoordeling en afhandeling hiervan plaatsvinden via haar beroepsaansprakelijkheidsverzekering en, indien noodzakelijk, met ondersteuning van haar rechtsbijstandverzekering. Iedere aansprakelijkheid is beperkt tot het bedrag dat door de beroepsaansprakelijkheidsverzekering wordt uitgekeerd.

Hierbij verklaar ik dat:

☐ Ik begrijp dat de begeleiding leefstijlbegeleiding betreft en geen medische behandeling.

☐ De leefstijlarts niet optreedt als mijn behandelend huisarts.

☐ Er geen diagnoses gesteld worden en er geen medicatie wordt voorgeschreven.

☐ Ik zelf verantwoordelijk blijf voor mijn medische zorg.

☐ Bij medische klachten ik zelf contact zal opnemen met mijn eigen huisarts of specialist.

☐ Ik toestemming geef voor het vastleggen van mijn gegevens in een elektronisch cliëntendossier.

☐ Ik geïnformeerd ben over de privacyverklaring.

☐ Ik geïnformeerd ben over de algemene voorwaarden.

Ik ga vrijwillig akkoord met een (of meerdere) consult(en) of deelname aan het coachingstraject.

Plaats: ____________

Datum: ____________

Handtekening leefstijlarts: _____________________

Handtekening cliënt: _____________________